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Hartz 4 IV ALG II Eidesstattliche Versicherung,
Frau Erika Mustermann Ort – Datum OOOOO Musterstadt Musterstraße 00
An die ARGE / Jobcenter OOOOO Musterstadt Musterstraße 11 BG.- Nummer
Betrifft: Eidesstattliche Versicherung
Mir ist bewusst, dass die vorsätzliche Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung gemäß §156 des deutschen Strafgesetzbuchs mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bedroht ist.
Hiermit erkläre ich, Frau Erika Mustermann zur Vorlage bei der ARGE / Jobcenter folgendes an Eides statt:
Erklärung:
Mit freundlichen Grüßen
(Unterschrift) ....................................... Erika Mustermann Musterstadt, den 2012-03-19
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